Артродез запястного сустава

Запястный сустав является одним из наиболее сложных суставов скелета. Травмы и заболевания этого сустава не представляют редкости, и, в то же время, лечение этих заболеваний достаточно сложно и не всегда надежно. В связи с этом совершенствование способов лечения травм и заболеваний этой области является актуальным.
Запястье – отдел передней конечности, соединяющий кисть с предплечьем. Кисть является самым функционально активным отделом конечности. У разных животных функциональные возможности кисти различны. Например, у приматов, включая нас, людей, кисть может выполнять опорную функцию, а также схватывание предметов и манипулирование ими.

У копытных кисть несет практически только опорную нагрузку. У собак в основном представлена опорная функция кисти, и в незначительной степени животное способно удерживать и перемещать окружающие предметы. Такое многообразие функций предопределило соединение кисти с костями предплечья не простым суставом, а вставкой из двух рядов мелких костей, называемой запястьем. Верхний ряд костей запястья у собак, начиная с внутренней стороны, состоит из промежуточно-лучевой кости запястья, локтевой кости запястья и добавочной кости. Во втором ряду расположены 1, 2, 3, 4 и 5 кости запястья. Между костями предплечья, рядами костей запястья и основанием пястных костей, таким образом, образуется трех этажное сочленение, и сгибание происходит не под углом, а по дуге небольшого радиуса. В этом движении в разной степени принимают участие все этажи сустава, однако в наибольшей степени подвижен предплечьно-запястный сустав.

Кости, образующие запястный сустав, соединены между собой многочисленнымикороткими и мощными связками, из которых наибольшую нагрузку несут боковые коллатеральные связки и расположенные позади пальмарные связки. Большие функциональные нагрузки, сложность анатомического строения предопределяют частоту повреждения запястья. Встречаются как открытые, так и закрытые травмы запястья. Закрытые травмы представлены переломами костей запястья, вывихами суставов этого отдела конечности и разрывом связок. Особенностью всех этих травм является сложность диагностики. Наблюдаемая деформация запястья и патологическая подвижность обычно не являются специфическими.

Сильная боль и отекпрепятствуют пальпации, рентгеноанатомия запястья сложна, и в результате повреждения запястья зачастую распознаются поздно, и без того сложное лечение еще больше усложняется.

Многолетний опыт лечения такого рода травм позволяет мне сделать некоторые выводы

Нестабильность различных отделов запястья, возникающая из-за разрыва связок или деформации костей, приводит к развитию деформирующего артрита и сильной боли. В некоторых случаях возникает грубое смещение кисти, препятствующее функционированию этого отдела конечности. В таких случаях наиболее рациональным способом лечения становится артродез.
Артродез — это операция, целью которой является сращение рядом расположенных костей, то есть создание костного анкилоза. Такое соединение костей полностью устраняет болевой синдром, мешающий пользованию кистью. Кроме того, при патологическом смещении и деформации кисти артродез, фиксирующий кости в функционально выгодном положении, так же позволяет восстановить функцию конечности, несмотря на уменьшение амплитуды движений.

В литературе описывается два вида артродеза запястья: полный и частичный артродез. Показанием для полного артродеза служит повреждение лучезапястного сустава, частичный артродез производится при повреждении запястно-пястного сочленения. В том и другом случае производится дорсальное вскрытие запястного сустава, снимается хрящевой покров со всех или нескольких костей запястья. В результате высота костей существенно уменьшается, кости в физиологическом положении конечности перестают контактировать и, таким образом, срастись не могут.
Для восстановления контакта и стимуляции сращения предлагается произвести остеотомию кортикального слоя верхнего метафиза плечевой кости и изъятие фрагментом губчатой кости, которые плотно укладываются междукостями запястья. После этого производится фиксация запястья металлическими конструкциями с обязательной внешней поддержкой, то есть накладывается пресловутая гипсовая повязка. По литературным данным, в 74% операций получается удовлетворительный результат.

При анализе приведенных данных возникает несколько вопросов.

Прежде всего, так ли хорош 74% положительный результат? А что делать с теми животными, у которых не произошло сращение артродезируемых костей и осталась боль и деформация, которые при таком грубом вмешательстве могут усугубляться?
Что делать, если в суставе, битком набитом свободно лежащими костными фрагментами, возникает гнойное осложнение?

Как быть, если расшатается пластина, перекрывающая сустав, которая не может быть надежно укреплена в мелких костях, лишенных опоры друг о друга после снятия хрящевого покрова? Как видно, все эти вопросы не имеют удовлетворительногорешения, что когда-то заставило заняться разработкой способа, лишенного перечисленных недостатков.
В медицинской хирургии во второй половине 20 века несколькими хирургами для стабилизации различных отделов скелета применялась цилиндрическая костная пластика. Принцип метода заключается в том, что при помощи корончатой фрезы в соприкасающихся костях, подлежащих артродезированию, выпиливается круглый паз, одна половина которого находится в одной кости, другая в другой.
Некоторые авторы оставляли выпиленные полуцилиндры в пазу, лишь повернув их на 90 градусов, другие выпиливали фрезой большего диаметра цельный цилиндр в губчатой кости и помещали его в выпиленный в костях паз. Основой для нашей работы послужил набор для цилиндрической костной пластики, предложенный Ашкенази.

Набор состоит из двух фрез с разницей в диаметре в 1 мм. Для крепления фрез и приведение их в действие служит универсальный хвостовик. Выпиленный костный цилиндр извлекается из трубки выталкивателем.

Для извлечения полуцилиндров из воспринимающего ложа применяется стоматологический элеватор.
Для укладки трансплантата в ложе применяется заколотка с шипом на рабочем торце.

Техника операции заключается во вскрытии того отдела запястного сустава, который подлежит фиксации, небольшим дорсальным разрезом. Сухожилия разгибателей в сухожильных влагалищах отделяются вместе с надкостницей от дистального конца лучевой кости и нестабильных костей запястья.

Затем из дистального метафиза лучевой кости той же конечности фрезой большего размера выпиливается сквозной костный цилиндр, который извлекается из фрезы выталкивателем.

Полученный цилиндр имеет достаточную длину и при необходимости может быть разделен на два коротких цилиндра.Желобоватым долотом в артродезируемых костях после придания суставу функционально выгодного положениянамечается паз, половины которого расположены в соседних костях. По проделанным зарубкам фрезой меньшего диаметра выпиливается два несквозных полуцилиндра.

Фреза извлекается, костные полуцилиндры вынимаются стоматологическим элеватором. Трансплантируемый цилиндр вставляется в подготовленное ложе и плотно забивается заколоткой. Уже эта костная пробка фиксируеткости в приданом положении. Дополнительно для избежания последующего смещения при пользовании конечностью через кости запястья и цилиндр проводятся две скрещивающиеся спицы Киршнера. Обязательно накладывается прочная гипсовая лонгета, которую сохраняют до рентгенологически подтвержденной костной консолидации, то есть на 1,5-2 месяца. В течение всего этого времени собака может вполне уверенно пользоваться оперированной конечностью. Спицы можно извлечь в отдаленном периоде, либо они выходят самостоятельно.

В нашей практике мы ни разу не применяли полный артродез запястного сустава: как в силу отсутствия показанийк такому большому вмешательству, так и вследствие нежелания превращать поврежденную конечность в несгибаемый стержень, функционально довольно ущербный. Всегда производился артродез только того этажа запястья, который был непосредственно поврежден.
Было отмечено, что артродез наиболее подвижного и функционально важного лучезапястного сустава, вовсе не упоминаемый в литературе, дает прекрасные функциональные результаты, так как подвижность в остальных этажах запястья остается и этого достаточно для нормального функционирования кисти.

Показанием для артродеза на этом уровне служила грубая деформация лучевой кости, возникшая в процессе роста у щенков, паралич локтевого нерва и прогибание запястья вследствие выпадения функции сгибателей запястья, а так же артродезом на этом уровне заканчивается костно-пластическая резекция лучевой кости при остеобластокластоме, когда после иссечения пораженного дистального конца лучевой кости на его место перемещается фрагмент расположенной рядом локтевой кости, верхний конец которого соединяется по типу остеосинтеза с опилом лучевой кости, а нижний конец внедряется в промежуточно-лучевую кость запястья по типу артродеза.
С наступлением сращения перемещенный фрагмент локтевой кости утолщается до размеров удаленной части лучевой кости настолько, что прочность и опороспособность конечности после удаления пластины полностью восстанавливается.

При неправильно сросшихся переломах промежуточно-лучевой кости может применяться цилиндрическая костная пластика и этого сустава. Несмотря на минимальную обработку суставных концов лучевой и промежуточно-лучевой костей заклинивание сустава костной пробкой делает кости практически неподвижными, дополнительная фиксация спицами и гипсовой повязкой создает условия для быстрого сращения.

Большую сложность составляет частичный артродез при застарелом подвывихе запястно-пястного сустава. Как правило, животные поступают после продолжительного ношения фиксирующей повязки, когда смещенные кости уже начали фиксироваться в неправильном положении. Тяжесть травмы часто усугубляется повреждением обоих запястий. При повреждении обоих запястий мы оперировали по очереди – вторую конечность после наступления консолидации в первой оперированной конечности.
Так как классическая методика предполагает длительное и трудоемкое расфрезеровывание суставных поверхностей восьми костей запястья, простота нашей методики особенно заметна. Из лучевой кости выпиливается один сквозной цилиндр, который кусочками Листона делится на два коротких цилиндра. В запястно-пястном суставе после репозиции смещенных костей и придания суставам правильного положения выпиливается два паза, в которые и забиваются костные трансплантаты. Фиксация двумя спицами и ушивание раны завершает операцию. Гипсовая иммобилизация на 2 месяца.

Многолетнее применение артродеза запястного сустава показало, что применение рациональной оперативной техники, соблюдение правил асептики и надежная внешняя иммобилизация позволили избежать осложнений, которые могли бы повлиять на исход лечения. В разные сроки консолидация артродезируемых суставов происходит всегда и опороспособность конечности восстанавливается.

Хочется особенно отметить, что артродез лучезапястного сустава, даже не предлагаемый в зарубежной литературе, дает прекрасный результат, особенно при коррирующей остеотомии крайне деформированного в процессе неправильного роста предплечья, а так же при костно-пластической резекции дистального конца лучевой кости. Собака хорошо пользуется оперированной конечностью и функциональные нарушенияне наблюдаются вовсе.
Частичный артродез дистальной части запястья тем более дает хороший функциональный результат, так как ограничения подвижности запястья не возникают вовсе. Таким образом, ранняя диагностика травм запястья, отказ от консервативного лечения и активная хирургическая коррекция выявленных повреждений позволяет довольно быстро восстановить опороспособность поврежденной конечности и вернуть собаку к полноценной жизни. Цилиндрическая костная пластика является относительно простым и достаточно надежным способом лечения такого рода травм.